Neuropathische pijn.

Neuropathische pijn ontstaat door beschadiging van het zenuwstelsel en niet door stimulatie van de zenuweinden van de A-Delta en C-vezels (nociceptieve pijn).
De pijn is meestal brandend, tintelend van karakter en vaak wordt het aanraken van de betrokken huidgebieden als onaangenaam ervaren.
De oorzaak van de pijn is soms moeilijk te achterhalen.

Fantoompijn.

Na een traumatische of heelkundige amputatie van een lichaamsdeel kunnen patiŽnten lijden aan stomppijn, fantoomgevoel of fantoompijn (in het Vlaams ook wel spookpijn).
Stomppijn is een hardnekkige pijn in het gebied van de amputatiestomp, die bij beweging of weersverandering kan verergeren.

Stomppijn kan door verschillende oorzaken optreden:

  • ischemie (bloedleegte) van de stomp
  • osteomyelitis (ontsteking van beenmerg)
  • nieuwvorming van bot
  • een slecht passende prothese
  • infectie of zenuwbeschadiging ter plaatse.

    De vorming van neuroma's (nieuwe zenuwknopen) en/of perifere partiŽle zenuwbeschadiging kan leiden tot pijn die ontstaat doordat de aanvoerende prikkels uit het 'spookledemaat' gestoord zijn of ontbreken.
    Voor de behandeling is het noodzakelijk om nauwkeurig de oorzaak vast te stellen.
    Fantoomverschijnselen kunnen zich voordoen als fantoomgevoel en als fantoompijn.
    Bij fantoomgevoel ervaart de patiŽnt het geamputeerde lichaamsdeel nog als aanwezig.
    PatiŽnten hebben het idee dat zij het niet-bestaande lichaamsdeel nog actief kunnen bewegen; zij kunnen het stoten en hebben soms het gevoel dat het aangeraakt kan worden.
    Deze voor de patiŽnt vreemde sensaties kunnen verdeeld worden in:

  • het ruimtelijk ervaren van het virtuele bestaan van het geamputeerde lichaamsdeel (kinesthetisch fenomeen)
  • het gevoel hebben dat men het fantoom kan bewegen (kinetisch fenomeen)
  • het ervaren van gevoelssensaties (exteroceptief fenomeen).

    In de loop van de tijd kan het fantoomgevoel verminderen of kan de virtuele lengte van het fantoom afnemen, het zogenaamde 'telescoopfenomeen'.

    Bij aangeboren afwijkingen, waarbij ledematen niet of ten dele afwezig zijn, kan ook fantoomgevoel optreden.
    Voor de patiŽnt is 'gevoel hebben in een lichaamsdeel dat er niet is' een vreemde ervaring.
    Het is belangrijk dat de arts hierbij uitleg geeft en duidelijk maakt dat het een veelvoorkomend verschijnsel is.
    Bij fantoompijn of 'spookpijn' ervaart de patiŽnt pijn in een niet-aanwezig deel van het lichaam.
    De pijn kan zo hevig zijn dat de patiŽnt depressief en suÔcidaal wordt.
    Het karakter wordt vaak omschreven als krampend, brandend, stekend, knijpend en schietend en de ernst kan variŽren van mild tot ondragelijk.

    Fantoompijn kan optreden als een 'herinnerings'pijn van gebeurtenissen die vroeger in het geamputeerde ledemaat hebben plaatsgevonden: eerdere verwondingen of beschadigingen zoals pijn van zweren, ingegroeide teennagels, gangreen, blaren, likdoorns en littekens.
    Deze verwondingen of beschadigingen kunnen al jaren geleden genezen zijn, toch kan dezelfde pijn zich weer voordoen in het fantoom.

    Ook na het trekken van tanden of kiezen, borstamputaties, dwarslaesies, verwijdering van endeldarm, blaas, baarmoeder of genitaliŽn kunnen dergelijke fenomenen optreden.
    Veel aandacht wordt tegenwoordig besteed aan de preventie van fantoompijn.

    Volgens de theorie dat fantoompijn een 'herinneringspijn' zou zijn en het feit dat vroege pijnbestrijding pijn in een latere fase zou voorkomen, is speciale aandacht besteed aan de pijnbestrijding vůůr de amputatie.
    Fantoompijn zou mogelijk afnemen door anesthesiologische zenuwblokkades vůůr de operatie.
    Diverse onderzoekers konden met deze methode echter geen enkel positief resultaat constateren.
    Een sluitende verklaring voor het ontstaan van fantoompijn is er niet.
    In ieder geval is onomstotelijk vastgesteld dat de oorzaak van fantoompijn niets te maken heeft met ernstige psychische afwijkingen.

    Zoals echter bij elke chronische pijn kunnen psychologische invloeden wťl de pijn en pijn-ervaring beÔnvloeden.
    Waarschijnlijk ligt de oorzaak in zowel het perifere als centrale zenuwstelsel.
    Voor een meer centrale oorzaak pleit de waarneming dat bij een patiŽnt fantoompijn verdween na een herseninfarct in het pijnregulerende centrale (thalamocorticale) systeem.
    Door het ontbreken van een sluitende verklaring en het geringe succes van de behandelingen zijn er meer dan 50 therapieŽn voor fantoompijn beschreven.

    Als medicamenteuze therapie kunnen behalve paracetamol en NSAID's ook tricyclische antidepressiva en anti-epileptica worden voorgeschreven.
    Het voorschrijven van zwak- en sterkwerkende opiaten bij fantoompijn valt te overwegen, maar bij het instellen van de therapie moet goed opgelet worden of de fantoompijn reageert op de voorgeschreven medicatie.

    TENS kan bij fantoompijn goede resultaten opleveren evenals fysiotherapie.
    Over acupunctuur bestaat geen eenstemmigheid: het kan enerzijds een duidelijk positief effect hebben, anderzijds de pijn verergeren.

    Psychologische begeleiding is bij fantoompijn vaak gewenst, vooral bij wijze van ondersteuning.

    Bij ernstige therapie-ongevoelige fantoompijnen kan de zogenaamde 'dorsal root entry zone lesion' (DREZ-laesie) overwogen worden.
    Bij deze neurochirurgische ingreep wordt met behulp van een dunne elektrode tijdens de operatie een aantal beschadigingen aangebracht bij de intree-plaatsen van de pijngeleidende zenuwen aan de achterzijde van het ruggenmerg.

    Gordelroos.

    Gordelroos is een virusinfectie waarbij een rode uitslag met blaasjes ontstaat in het verzorgingsgebied van een of meer zenuwwortels aan ťťn zijde van het lichaam.
    Het virus is verwant met het waterpokkenvirus; na het verdwijnen van de roodheid en blaasjes lijkt het virus zich terug te trekken in het zenuwweefsel.

    De acute vorm van gordelroos kan veel pijn veroorzaken in het aangedane gebied.
    De pijn is neuropathisch van karakter.

    De therapie van de acute gordelroos bestaat uit:
    1. Bestrijding van de symptomen, waaronder pijn met behulp van crŤmes of zalven, antibiotica bij het ontstaan van infectie, antihistaminica (anti-allergiemiddelen), corticosteroÔden en pijnstillers volgens het stappenplan (zie hoofdstuk 'Algemene behandelingsmethoden van pijn').

    2. Antivirale therapie met behulp van aciclovir, famiclavir en valaclavir.

    3. Zenuwblokkades: epiduraal met lokaalanesthetica (al dan niet met corticosteroÔden) en sympathisch met lokaalanesthetica (al dan niet corticosteroÔden).

    Bij de epidurale techniek wordt in de ruimte rondom het ruggenmerg een injectie gegeven met een verdovende vloeistof gecombineerd met een corticosteroÔd.
    Bij hevige pijn werkt dit onmiddellijk en het vermoeden bestaat dat een dergelijke injectie ook zou helpen bij het voorkomen van ernstige pijn na het verdwijnen van huidsymptomen.
    Een groot onderzoek is hierover opgezet in de provincie Utrecht en Gelderland.
    Een dergelijke injectie zou binnen twee of drie weken na het zien van de blaasjes toegediend moeten worden.

    Bij gordelroos in het gelaat wordt wel aanbevolen om de grote zenuwknoop van de aangezichtszenuw, het ganglion van Gasseri, in te spuiten met corticosteroÔden.

    In de hals zou de grote zenuwknoop van het sympathische systeem, het ganglion stellatum, ingespoten kunnen worden met corticosteroÔden, gemengd met een verdovende vloeistof.

    Na het verdwijnen van de blaasjes kunnen hevige pijnklachten optreden in het gebied waar oorspronkelijk de huiduitslag aanwezig was, de zogenaamde postherpetische pijn.
    Kleren zijn op de desbetreffende plaatsen moeilijk te verdragen, en bij pijn in het gelaat kan wind soms pijnklachten veroorzaken.

    De hevige pijnklachten treden vooral op bij ouderen en dit kan leiden tot niet meer willen eten, verwaarlozing, depressiviteit en zelfs suÔcidaliteit.
    Het instellen van therapie ter bestrijding van pijn is dan dringend gewenst.

    De behandelingsmogelijkheden zijn:

    - TENS

    - met medicijnen volgens stap 1 en 2 van het stappenplan (hoofdstuk 'Algemene behandelingsmethoden van pijn'): NSAID's.
    Het gebruik met sterkwerkende opiaten moet goed bewaakt worden.
    Helpen deze niet, dan moet er geen hogere dosering worden voorgeschreven, maar moet de behandeling gestaakt worden.
    Van de adjuvante pijnstillende geneesmiddelen kunnen tricyclische antidepressiva, bijvoorbeeld amitryptyline 75 mg/dag, de pijn verlichten.

    - Zalven met capsaicine 0,025% in cremor lanette, op de huid aan te brengen vloeistof met aspirine 3 gram in 100 ml ethylalcohol, 5% lidocaine-prilocaine crŤme (EMLA) 5-10% lidocaine gels en DMSO-zalf kunnen lokaal verlichting geven.

    Het capsaicine is afkomstig van de Spaanse peper en kan voordat de pijnstilling optreedt eerst een verergering van de brandende sensaties geven.

    Als zenuwblokkade kan gedacht worden aan lokale injectie met lokaalaanesthetica (al dan niet met corticosteroÔden).
    De epidurale injectie lijkt geen effect meer te hebben bij postherpetische pijn.
    Ook andere zenuwblokkades moeten afgeraden worden.

    Andere vormen van neuropathische pijn en centrale pijn.

    Neuropathische pijn kan voorkomen na operaties en verwondingen.
    Littekens na hartoperaties, na gynaecologische ingrepen, breukoperaties en zenuwletsels na glasverwondingen kunnen ernstige pijn veroorzaken.
    De pijn wordt als brandend of stekend beschreven en vaak is er ook sprake van 'aanrakingspijn'.

    De medicamenteuze therapie bestaat uit stap 1 t/m 3 van het stappenplan (hoofdstuk 'Algemene behandelingsmethoden van pijn'), met name de adjuvante medicatie.

    TENS moet altijd overwogen worden, evenals fysiotherapie en ergotherapie.

    Blokkades beperkt men bij neuropathische pijn tot lokale injecties.

    Centrale pijn is een vorm van vrijwel onbehandelbare pijn.
    Ten gevolge van een beschadiging in het centrale zenuwstelsel zelf treedt pijn op.
    Toch moet gekeken worden of behandeling met medicijnen volgens het stappenplan effectief kan zijn.
    Wel moet bij gebleken onwerkzaamheid van de pijnstiller de medicatie gestaakt worden.


  • Textur